FORMULAIRE BIEN REMPLI = REPONSE ADAPTEE ET FACILITEE !

 

Il y a plusieurs parties dans le dossier de demande. (télécharger le formulaire) En fonction de votre situation, vous devez remplir certaines parties dont les couleurs sont différentes. L’évaluation est faite en tenant compte du retentissement du handicap dans :   - la vie quotidienne - la vie scolaire ou étudiante - la vie professionnelle - la vie sociale

 

1)      Remplir obligatoirement toute la partie concernant l’identité

Merci d’indiquer votre numéro de téléphone et adresse mail pour faciliter le contact

C’est la partie bleue avec la lettre A

 

 

2)     Remplir obligatoirement la partie sur votre vie quotidienne

 
C’est la partie verte avec la lettre B

 

Vous avez besoin d’aide ou si votre enfant a besoin d’aide à l’école

Vous devez remplir la partie vie scolaire
C’est la partie violette avec la lettre C

 

Vous avez besoin d’aide pour avoir un travail ou garder un travail

Vous devez remplir la partie sur votre situation professionnelle
C’est la partie bleue avec la lettre D

 

Une personne de votre famille vous aide au quotidien.

La personne peut remplir la partie rose avec la lettre F (cette partie n’est pas obligatoire)

 

Quels documents fournir ?

Vous devez vous munir de ce formulaire de demande accompagné du certificat médical dument renseigné par votre médecin ou spécialiste (lien vers certificat médical à  télécharger)

et joindre les pièces suivantes indiquées dans le document  (lien vers les documents annexes)

Comment vous faire aider ?

Vous pouvez retirer le dossier papier sur le pôle solidarité le plus proche de chez vous : lien vers les 9 pôles Territoriaux de Solidarité